Załączniki - Aktywny Samorząd 2021

Kierunki działań oraz warunki brzegowe obowiązujące realizatorów pilotażowego programu "Aktywny samorząd" w 2021 roku

Pobierz:Kierunki działań oraz warunki brzegowe obowiązujące realizatorów pilotażowego programu „Aktywny samorząd” w 2021 roku, będącym załącznikiem do uchwały nr 2/2021 Zarządu PFRON z dnia 11 stycznia 2021 r.

 

Wnioski do pobrania i oświadczenia

Oświadczenia

Pobierz:Oświadczenie o dochodach

Pobierz:Oświadczenie o dochodach

Pobierz:Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Pobierz:Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Zaświadczenia

Pobierz:Zaświadczenie lekarskie obszar A zadanie 1

Pobierz:Zaświadczenie lekarskie obszar A zadanie 1

Pobierz:Zaświadczenie lekarskie obszar A zadanie 2

Pobierz:Zaświadczenie lekarskie obszar A zadanie 2

Pobierz:Zaświadczenie lekarskie obszar A zadanie 3

Pobierz:Zaświadczenie lekarskie obszar A zadanie 3

Pobierz:Zaświadczenie lekarskie obszar A zadanie 4

Pobierz:Zaświadczenie lekarskie obszar A zadanie 4

Pobierz:Zaświadczenie lekarskie obszar B zadanie 1 - narząd ruchu

Pobierz:Zaświadczenie lekarskie obszar B zadanie 1 - narząd ruchu

Pobierz:Zaświadczenie lekarskie obszar B zadanie 1 - narząd wzroku

Pobierz:Zaświadczenie lekarskie obszar B zadanie 1 - narząd wzroku

Pobierz:Zaświadczenie lekarskie obszar B zadanie 3

Pobierz:Zaświadczenie lekarskie obszar B zadanie 3

Pobierz:Zaświadczenie lekarskie obszar B zadanie 4

Pobierz:Zaświadczenie lekarskie obszar B zadanie 4

Pobierz:Zaświadczenie lekarskie obszar C zadanie 1

Pobierz:Zaświadczenie lekarskie obszar C zadanie 1

Pobierz:Zaświadczenie lekarskie obszar C zadanie 3 i zadanie 4

Pobierz:Zaświadczenie lekarskie obszar C zadanie 3 i zadanie 4

Pobierz:Zaświadczenie lekarskie obszar C zadanie 5

Pobierz:Zaświadczenie lekarskie obszar C zadanie 5

Pobierz:Moduł II - zaświadczenie z uczelni

Pobierz:Moduł II - zaświadczenie z uczelni

Wnioski

Moduł I

Pobierz:Wniosek obszar A1

Pobierz:Wniosek obszar A2 lub A3

Pobierz:Wniosek obszar A4

Pobierz:Wniosek obszar B1 lub B3 lub B4

Pobierz:Wniosek obszar B2

Pobierz:Wniosek obszar B5

Pobierz:Wniosek obszar C1

Pobierz:Wniosek obszar C2

Pobierz:Wniosek obszar C3

Pobierz:Wniosek obszar C3 - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy dla Wnioskodawcy - wzór nr 9

Pobierz:Wniosek obszar C3 - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy dla Wnioskodawcy - wzór nr 9

Pobierz:Wniosek obszar C4

Pobierz:Wniosek obszar C4 - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys naprawy protezy dla wnioskodawcy - wzór nr 10

Pobierz:Wniosek obszar C4 - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys naprawy protezy dla wnioskodawcy - wzór nr 10

Pobierz:Wniosek obszar C5

Pobierz:Wniosek obszar D

Moduł I

Pobierz:Wniosek MODUŁ II – pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

 

UWAGA!

Aby wnioskować o dofinansowanie w ramach Modułu I pilotażowego programu „Aktywny Samorząd” należy złożyć:

• WNIOSEK – odpowiedni dla poszczególnych obszarów i zadań
  • kserokopię ważnego orzeczenia o niepełnosprawności, stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego.
  • oświadczeniem o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
  • oświadczeniem o wysokości miesięcznych dochodów
  • zaświadczenie z uczelni o rozpoczęciu/kontynuacji edukacji
  • zaświadczenie o zatrudnieniu  
• SPECYFIKACJĘ PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA - właściwą dla konkretnego obszaru
  i zadania
• ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE - jeśli jest wymagane ze względu na rodzaj niepełnosprawności
  i wybrane zadanie

Moduł I

Obszar A Zadanie 1

-          orzeczenie o niepełnosprawności

-          akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka

-          dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną

-          zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 05-R

-          oferta cenowa

-          oświadczenie o dochodach

-          oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

-          fakultatywnie: opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności

-          dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny

 

 

Obszar A Zadania 2 i 3

-          orzeczenie o niepełnosprawności

-          oświadczenie o dochodach

-          oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

-          dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną

-          zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 05-R lub 03-L

-          oferta cenowa

-          dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny.

 

Obszar A Zadani 4

-          orzeczenie o niepełnosprawności

-          dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną

-          zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 03-L

-          oferta cenowa

-          oświadczenie o dochodach

-          oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

-          fakultatywnie: opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności

-          dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny.

Obszar B Zadania 1 ,3, 4

-          orzeczenie o niepełnosprawności

-          akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka (nie dotyczy osoby z dysfunkcją narządu wzroku i umiarkowanym stopniem niepełnosprawności)

-          dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną

-          oświadczenie o dochodach

-          oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

-          zaświadczenie lekarskie potwierdzające dysfunkcję obu rąk :  osoba ze znacznym stopniem niepełnosprawności lub w przypadku osób do 16 roku życia – z orzeczeniem o niepełnosprawności

-          zaświadczenie lekarskie (okulista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 04-O: osoba z dysfunkcją narządu wzroku ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub w przypadku osób do 16 roku życia – z orzeczeniem o niepełnosprawności:

-          zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 03-L: osoba z dysfunkcją narządu słuchu

-          oferta cenowa

-          opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności

-          dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny.

Obszar B  Zadanie 2

-          orzeczenie o niepełnosprawności,

-          akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka

-          dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod twoją opieką prawną

-          oświadczenie o dochodach

-          oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

-          fakultatywnie: opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności

-          dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny.

Obszar B  Zadanie 5

-          orzeczenie o niepełnosprawności

-          akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy  dziecka

-          dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod twoją opieką prawną

-          oświadczenie o dochodach

-          oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

-          fakultatywnie: opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności

-          dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny.

Obszar C  Zadanie 1

-          orzeczenie o niepełnosprawności

-          akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka

-          dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną

-          zaświadczenie lekarskie (specjalista)

-          dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego przedmiotu dofinansowania

-          oświadczenie o dochodach

-          oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

-          fakultatywnie: zlecenie na zaopatrzenie w wyrób medyczny

-          fakultatywnie: opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności

-          dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny.

Obszar C  Zadanie 2

-          orzeczenie o niepełnosprawności

-          akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka

-          dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną

-          oświadczenie o dochodach

-          oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

-          oferta cenowa

-          fakultatywnie: opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności

Obszar C  Zadanie 3

-          orzeczenie o niepełnosprawności

-          dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego przedmiotu dofinansowania

-          zaświadczenie lekarskie (specjalista)

-          oświadczenie o dochodach

-          oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

-          fakultatywnie: zlecenie na zaopatrzenie w wyrób medyczny

-          dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny

Obszar C  Zadanie 4

-          orzeczenie o niepełnosprawności

-          zaświadczenie lekarskie (specjalista)

-          oświadczenie o dochodach

-          oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

-          dwie niezależne oferty (od dwóch niezależnych sprzedawców/usługodawców), dotyczące wybranego przedmiotu dofinansowania

-          dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny.

 

Obszar C  Zadanie 5

-          orzeczenie o niepełnosprawności

-          akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka

-          dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną

-          oferta cenowa

-          zaświadczenie lekarskie (specjalista) (zgoda)

-          oświadczenie o dochodach

-          oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

-          oferta cenowa

-          fakultatywnie: opinia eksperta w zakresie dopasowania wnioskowanej pomocy do aktualnych potrzeb wynikających z aktywności

-          dokument potwierdzający zatrudnienie (w tym wolontariat trwający co najmniej 6 miesięcy) w przypadku osób, które osiągnęły wiek emerytalny.

Obszar D

-          orzeczenie o niepełnosprawności

-          oświadczenie o dochodach

-          oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

-          akt urodzenia dziecka – jeśli sprawa dotyczy dziecka

-          dokument stanowiący opiekę prawną – jeśli sprawa dotyczy osoby pod opieką prawną

-          zaświadczenie, że dziecko uczęszcza do placówki

-          informacja o poniesionych kosztach (z placówki).

Aby wnioskować o dofinansowanie w ramach Modułu II pilotażowego programu „Aktywny Samorząd” należy złożyć:

• • WNIOSEK
  • kserokopię ważnego orzeczenia o niepełnosprawności, stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego.
  • oświadczeniem o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
  • oświadczeniem o wysokości miesięcznych dochodów
  • zaświadczenie z uczelni o rozpoczęciu/kontynuacji edukacji
  • zaświadczenie o zatrudnieniu  wraz z informacją czy pracodawca dofinansowuje nauką  
  • skan Karty Dużej Rodziny

 

Informacja dodatkowa – dokumenty  należy dołączyć  do wniosku w formie:

•             skanu – w przypadku składania wniosku drogą elektroniczną w systemie SOW (System Obsługi Wsparcia finansowanego ze środków PFRON),

•             kopii – w przypadku składania wniosku tradycyjnie, z wyjątkiem oświadczeń, które załącza się  w oryginale.

Ważne: jednostka udzielająca wsparcia ma możliwość wezwać cię do okazania oryginału dokumentu.