Załączniki - Aktywny Samorząd 2024

Wnioski do pobrania i załączniki - Aktywny Samorząd

Aktywny Samorząd obszar A1, nabór centralny 2023: oprzyrządowanie samochodu - dysfunkcja narządu ruchu

Pobierz:wniosek M-I obszar A1

Pobierz:oświadczenie o wysokości dochodów

Pobierz:oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Pobierz:oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej

Pobierz:zaświadczenie lekarskie

Pobierz:zaświadczenie wydane przez Zakład Pracy/Instytucję

Aktywny Samorząd obszar A2, A3, nabór 2024: pomoc w uzyskaniu prawa jazdy

Pobierz:wniosek obszar A2 lub A3

Pobierz:oświadczenie o dochodach

Pobierz:oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Pobierz:zaświadczenie lekarskie

Pobierz:zaświadczenie wydane przez Zakład Pracy/Instytucję

Pobierz:oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej

Pobierz:zaświadczenie lekarskie (specjalista), gdy przyczyna orzeczenia jest inna niż 05-R lub 03-L - A3

Aktywny Samorząd obszar A4, nabór 2024: pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu

Pobierz:wniosek obszar A4

Pobierz:oświadczenie o dochodach

Pobierz:oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Pobierz:zaświadczenie lekarskie

Pobierz:zaświadczenie wydane przez Zakład Pracy/Instytucję

Pobierz:oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej

Aktywny Samorząd obszar B1, B3, B4, nabór 2024: pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

Pobierz:wniosek obszar B1 lub B3 lub B4

Pobierz:oświadczenie o dochodach

Pobierz:oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Pobierz:zaświadczenie lekarskie – dysfunkcja ruchu

Pobierz:zaświadczenie lekarskie – dysfunkcja słuchu

Pobierz:zaświadczenie lekarskie – dysfunkcja swzroku

Pobierz:zaświadczenie wydane przez Zakład Pracy/Instytucję

Pobierz:oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej

Aktywny Samorząd obszar B2, nabór 2024: dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

Pobierz:wniosek obszar B2

Pobierz:oświadczenie o dochodach

Pobierz:oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Pobierz:zaświadczenie wydane przez Zakład Pracy/Instytucję

Pobierz:oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej

Aktywny Samorząd obszar B5, nabór 2024: dofinansowanie utrzymania sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu

Pobierz:wniosek obszar B5

Pobierz:oświadczenie o dochodach

Pobierz:oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Pobierz:zaświadczenie wydane przez Zakład Pracy/Instytucję

Pobierz:oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej

Aktywny Samorząd obszar C1, nabór 2024: pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Pobierz:wniosek obszar C1

Pobierz:oświadczenie o dochodach

Pobierz:oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Pobierz:zaświadczenie lekarskie

Pobierz:zaświadczenie wydane przez Zakład Pracy/Instytucję

Pobierz:oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej

Aktywny Samorząd obszar C2, nabór 2024: pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

Pobierz:wniosek obszar C2

Pobierz:oświadczenie o dochodach

Pobierz:oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Pobierz:oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej

Aktywny Samorząd obszar C3, nabór 2024: pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne

Pobierz:wniosek obszar C3

Pobierz:oświadczenie o dochodach

Pobierz:oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Pobierz:zaświadczenie lekarskie

Pobierz:zaświadczenie wydane przez Zakład Pracy/Instytucję

Pobierz:kosztorys - Specyfikacja i kosztorys protezy dla beneficjenta wykonanej w ramach programu „Aktywny samorząd”

Pobierz:oferta - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorysu do protezy dla Wnioskodawcy w ramach programu „Aktywny samorząd”

Pobierz:oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej

Aktywny Samorząd obszar C4, nabór 2024: pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne

Pobierz:wniosek obszar C4

Pobierz:oświadczenie o dochodach

Pobierz:oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Pobierz:zaświadczenie lekarskie

Pobierz:zaświadczenie wydane przez Zakład Pracy/Instytucję

Pobierz:kosztorys - Specyfikacja i kosztorys naprawy protezy dla wnioskodawcy w ramach programu „Aktywny samorząd”

Pobierz:oferta - Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys naprawy protezy dla wnioskodawcy w ramach programu „Aktywny samorząd”

Pobierz:oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej

Aktywny Samorząd obszar C5, nabór 2024: pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego

.

Pobierz:wniosek obszar C5

Pobierz:oświadczenie o dochodach

Pobierz:oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Pobierz:zaświadczenie lekarskie

Pobierz:zaświadczenie wydane przez Zakład Pracy/Instytucję

Pobierz:oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej

Aktywny Samorząd obszar D, nabór 2024: pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej

Pobierz:wniosek obszar D

Pobierz:oświadczenie o dochodach

Pobierz:oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Pobierz:zaświadczenie o uczęszczaniu dziecka do przedszkola

Pobierz:zaświadczenie wydane przez Zakład Pracy/Instytucję

Pobierz:oświadczenie pełnomocnika osoby niepełnosprawnej

Aktywny Samorząd moduł II, nabór 2024: pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

Pobierz:wniosek moduł II

Pobierz:oświadczenie o dochodach

Pobierz:oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Pobierz:zaświadczenie z uczelni/szkoły